Nuova Rivista di Counseling Filosofico N°15 | Prof. Paolo M. Cattorini


Il malato dispone anticipatamente che...
Le disposizioni anticipate di trattamento tra bioetica clinica, consulenza filosofica e cinema

Il consulente etico-filosofico potrebbe aiutare il consultante (individuo, gruppo di care-giving o istituzione) a percepire meglio e affrontare con maggior consapevolezza gli intrinseci dilemmi. –Paolo Cattorini

Filosofando, non si può non narrare (e viceversa, narrando, non si può non filosofare), perché, come scriveva Hadot, la percezione estetica è una sorta di modello della percezione filosofica. –Paolo Cattorini


Prequel

«Per conoscere, controllare, addirittura dirigere in absentia un processo decisionale così delicato e complesso come quello clinico alla fine della propria vita, occorre la convergenza di fattori molteplici: il soggetto deve essere stato adeguatamente informato, [deve essere stato altresì] capace di anticipare mentalmente e distinguere le alternative e la loro gravità, sufficientemente libero, in grado di svolgere con coerenza la propria posizione morale, dotato di buona confidenza rispetto al suo mondo emotivo, così da evitare tanto cadute depressive quanto idealizzazioni irrealistiche. Simile concorso di condizioni sarà richiesto anche al rappresentante [o fiduciario del malato] e ai sanitari, nel momento in cui le direttive verranno eseguite, dando interpretazione fedele [ci sarà sempre bisogno di un momento interpretativo, per quanto la “lettera” del testo appaia prima facie chiara] al messaggio morale di chi non ha più voce per esprimerlo. Pensiamo che questi delicati passaggi potrebbero essere vissuti con maggiore serenità e sicurezza, se malato, rappresentanti e sanitari disponessero in alcuni casi di un interlocutore dotato di una certa esperienza e competenza nella ricostruzione ed analisi di problemi propri della bioetica clinica. Un osservatore partecipe – per usare un’espressione nota alla psicologia – che avesse sufficiente conoscenza degli aspetti tecnici, un’allenata capacità di percepire ed approfondire i dilemmi morali in situazione clinica (senza interferire in modo direttivo nel ragionamento etico dei soggetti coinvolti, ma aiutandoli invece a portare a fondo con coerenza la loro personale visione del mondo), ed infine qualità comunicative atte a sostenere empaticamente gli attori della decisione e a elaborare le ragioni dell’inevitabile coinvolgimento affettivo, in cui egli stesso si verrà a trovare, trattandosi di permettere al paziente o all’entourage di scoprire ed esprimere sentimenti delicati e dolorosi.
Tali qualità potranno essere maturate dal bioeticista clinico attraverso un training e una supervisione idonei a sviluppare una corrispondente esperienza e competenza nell’ambito della pratica biomedica, dell’etica applicata, dell’analisi psicologica. Si comincia fortunatamente a considerare l’esigenza di una professionalizzazione dell’etica applicata.
In tale direzione, a nostro avviso, andrebbero promosse sperimentazioni di servizi [o dipartimenti] di bioetica clinica nelle strutture sanitarie, fra le cui funzioni – svolte in sinergia con il comitato d’etica istituzionale – vi sarebbe appunto la consulenza etica nei confronti di operatori ed utenti, anche allo scopo di anticipare decisioni cliniche impegnative»

Confermiamo queste nostre tesi. Non occorrevano del resto speciali doti di preveggenza per immaginare, una ventina d’anni fa, lo scenario in cui ci saremmo trovati a vivere e lavorare oggi. Siamo pronti alla sfida?

Prof. Paolo Cattorini Bioetica Clinica e Counseling Filosofico

Incĭpit

Esce nel 1992 per Sellerio editore (Palermo) il libro di Salvatore De Matteis, Essendo capace di intendere e di volere. Guida al testamento narrativo. Quindicimila lire per gustare un secolo di testamenti olografi (redatti «di proprio pugno personale») tratti dagli Archivi notarili o di Stato, e divisi per argomenti. Memorabile quello che recita: «...ho deciso di fare io a voi un regalo: vi comunico di avervi diseredato. Ho infatti alienato gradualmente il mio patrimonio...».

Le disposizioni di un malato in merito alle cure, che egli intende ricevere quando avrà perso coscienza, non sono ovviamente testamenti (sono in vita, per la vita e non post mortem, per il dopo morte), ma entrambi i generi letterari invocano una memoria, sognano un futuro, testimoniano un’identità personale (il Sé del loro autore), plasmano la caducità, documentano e difendono uno stile biografico (non “biologico”, perciò non useremo l’espressione “testamenti biologici”), esprimendo affetti e ancorandosi a valori. Confessano e confermano un’identità morale. Non saranno dei trattati di filosofia o dei discorsi filosofici, ma sono vita filosofica, che attende di essere pensata e portata a realtà.

Prof. Paolo Cattorini Bioetica Clinica e Counseling Filosofico
Che cosa ci sta a fare un counselor/consultant etico-filosofico negli spazi di cura?

Leggendo alcuni recenti, autorevoli pareri, sembra che i “comitati” rischino purtroppo di schiacciare i “consulenti” e che la professionalizzazione dell’attività di counseling/consultation di tipo “individuale” venga ostacolata (o addirittura si ritiene che debba essere vigorosamente respinta) per timore di una deriva ideologica, direttiva, faziosa, mono-disciplinare. Una consulenza, che fosse auspicabilmente dialogica, pluralistica e inter-disciplinare, potrebbe venir garantita – così si sostiene – solo da un “gruppo”. Coloro che esprimono scetticismo nei confronti di consulenti individuali si domandano conseguentemente che cosa ci stia a fare un counselor/consultant etico-filosofico negli spazi di cura.

Lo scetticismo è sempre utile, soprattutto in filosofia, ma in questo caso è superabile, anzi va superato, come abbiamo chiarito nelle nostre pubblicazioni in materia: un consulente professionale in bioetica clinica (clinical bioethicist è la figura effettivamente operante in Paesi come gli USA), che svolga anche individualmente funzioni di mediatore, facilitatore e advisor “in-situazione” è, a nostro avviso, non solo importante ma necessario, perché non si diffondano forme selvagge (il termine ha radice psicoanalitica) di consulenza etico-filosofica. Evidentemente queste nostre tesi non hanno convinto, forse per ragioni scientifiche (non sono tesi valide o sono state espresse male o fraintese), forse per ragioni extra-scientifiche (di tipo sociologico, psicologico, culturale in senso lato). La storia dell’etica lo dirà. Intanto proprio dalla storia dell’etica italiana vogliamo partire per questo nostro discorso.

Nell’aprile del 2000, il Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) recepiva una nostra integrazione al testo redatto per la discussione pubblica I comitati etici in Italia: orientamenti per la discussione. L’integrazione suonava così:
«Il CNB segue con attenzione la sperimentazione di servizi di bioetica clinica in grado di esplicare, all’interno di strutture sanitarie, funzioni primariamente di consulenza, ma anche di ricerca e raccolta di documentazione su problemi etici della pratica clinica e di ricerca. Tali servizi, se opportunamente realizzati, potrebbero essere d’aiuto non solo agli operatori sanitari, agli amministratori ed eventualmente agli stessi utenti, che ne facciano richiesta, nelle decisioni moralmente più problematiche, ma potrebbero anche offrire un apporto ai Comitati etici nella preparazione, svolgimento e successiva verifica dei propri interventi, raccomandazioni, pareri».
L’enunciato non fa una grinza, ci sembra, nemmeno oggi. Anzi oggi è ancora più valido di prima. Personalmente, intendevamo promuovere l’accessibilità di un nuovo tipo di “specialista” (il bioeticista clinico), inserendola tra le prestazioni garantite dai suddetti “servizi”. Purtroppo nel tempo quella manifestazione di interesse sembra essersi eclissata.
Lo stesso CNB, infatti, nel documento I comitati per l’etica nella clinica, del 31 marzo 2017, asserisce che: «in ordine alla possibile istituzione di un “consulente etico unico”, [...] non è possibile rinunciare al carattere pluralistico della consulenza etica che deve essere, quindi, fornita esclusivamente dai Comitati per l’etica nella clinica nell’interezza dei loro componenti e alla luce della varietà delle singole competenze».

Il “singolo consulente” insomma non piace. Più esattamente la consulenza etica fornita da singoli ethics consultants (come avviene in molti Paesi del mondo) «risulta utile unicamente nel caso in cui essa affianchi e coadiuvi i Comitati di etica, quale servizio interno al Comitato o attività dei suoi componenti eventualmente delegati all’uopo, ma non potrà mai sostituirne il ruolo e le funzioni, perché manca della varietà di competenze e modelli di osservazione che un Comitato offre e della fondamentale dialettica morale che si sviluppa al suo interno».
Ne discende la seguente affermazione: «Per i casi di urgenza o nei casi in cui si renda necessario acquisire informazioni direttamente dal paziente o dai curanti, il Comitato potrebbe prevedere la delega di una parte delle proprie funzioni a organismi più ristretti, mantenendo comunque la supervisione sul loro operato. Va sempre garantito il carattere multidisciplinare e pluralistico della consulenza etica».

Ma chi mandare al “capezzale del paziente”? Chi fornirebbe, in nome e su mandato del comitato-gruppo, questa bed-side ethics consultation? Che criteri metodologici egli potrebbe o dovrebbe adottare? Quali competenze egli dovrebbe avere, oltre a quelle possedute da un comune membro di comitato d’etica?

Quale training e accreditamento egli dovrebbe vantare? Avendo relativizzato la figura autonoma e indipendente di un consulente individuale, il CNB non entra purtroppo in questi dettagli. Mentre attribuisce al comitato d’etica nel suo insieme la prima e l’ultima parola sui dilemmi etici casistici, il CNB non fornisce un identikit del “delegato”, pur ammettendo quanto siano rilevanti le «connotazioni individuali ed esistenziali di ogni rapporto con i pazienti».
Tale rilevanza (come si sarebbe potuto esplicitare in maggior dettaglio da parte del CNB) esige necessariamente (almeno a nostro avviso) in occasione di tali evenienze relazionali (in cui ci si cala concretamente nel colloquio con malati e/o con loro rappresentanti, fiduciari, familiari, oltre che nella partecipazione a riunioni di staff), il possesso di qualità dialogiche e comunicative spiccate, oltre che di una duplice competenza in etica filosofica e in biomedicina.

È questa una lacuna del documento nazionale, poiché l’“inviato” dovrà inevitabilmente esibire, nell’esplicare la missione affidatagli dal comitato etico, una complessa preparazione/abilità (di ordine biomedico, etico e psicologico) e si troverà a gestire un delicato intervento di mediazione non-direttiva9, pur avendo egli, ovviamente, una personale visione del mondo. Il che ‒ come si intuisce ‒ non significa affatto mancare di rispetto per il contesto pluralistico e multidisciplinare della consulenza, né implica cadere in una faziosità semplicistica o in una dannosa persuasione occulta.

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Excĭpit (et feliciter perfĭcit)

Bioetica narrativa, consulenza casistica e filosofia del racconto (cinematografico nel nostro caso) s’intrecciano qui (per le DAT) come altrove, per il serio motivo che pensare per immagini e pensare per concetti sono la sistole e la diastole del medesimo movimento circolatorio, che perfonde la vita e la riflessione sulla vita.
Filosofando, non si può non narrare (e viceversa, narrando, non si può non filosofare), perché, come scriveva Hadot, la percezione estetica è una sorta di modello della percezione filosofica. Così, una visione originale (filmica o pittorica o più in genere artistica) è un mezzo per reimparare a pensare il mondo.

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